Pēdējo desmitgažu pētījumi skaidri parāda, ka autiskā spektra traucējumi (AST) nav viena konkrēta saslimšana, bet gan klīnisks sindroms (izpausmju kopa), kura pamatā ir dažādas izcelsmes daudzveidīgi nervu sistēmas attīstības traucējumi. Lai gan cilvēki ar AST ļoti atšķiras viens no otra, katram no viņiem ir traucējumi sociālā mijiedarbībā, komunikācijā un sensori-motorā (jeb jušanas-kustību) jomā. Minētās problēmas parādās neatkarīgi no kultūras, etniskās piederības, vai sociāli-ekonomiskā statusa. Neskatoties uz šo neviendabību, apmācīti klīnicisti var ticami atpazīt galveno AST pazīmju kopumu bērnam jau 24 mēnešu vecumā.
Tāpat kā lielākai daļai no neiroattīstības un psihiskiem traucējumiem, AST nav uzticamu biomarķieru (izmeklējumu vai analīžu), līdz ar to diagnostika balstās uz diviem galveniem elementiem – detalizētas attīstības vēstures un bērna uzvedības novērošanas. Attīstības vēsture parasti tiek iegūta no bērna aprūpētājiem, aptverot viņu pirmās bažas un bērna attīstību līdz pat konsultācijas brīdim. Bērna mijiedarbības novērošana ar piederīgajiem un ar nepazīstamiem pieaugušajiem, savukārt, notiek gan ārsta-psihiatra konsultācijas laikā, gan dažādu psiholoģisko izpēšu laikā.
Starptautiskie klasifikatori
Ņemot vērā jau pieminēto specifisku izmeklējumu trūkumu, psihiatrijas jomā ir īpaši svarīgi pieturēties pie starptautiskiem diagnožu klasifikatoriem, kuri pastāv jau vairākas desmitgades. Latvija vēsturiski pieturējusies pie Starptautiskā slimību klasifikatora (SSK), ko publicē Pasaules veselības organizācija, citās, tai skaitā dažās Eiropas, valstīs plaši tiek pielietota Amerikas Psihiatru asociācijas Psihisko traucējumu diagnostikas un statistikas rokasgrāmata (DSM).
Gadu laikā abi klasifikatori ir piedzīvojuši vairākas redakcijas, jo, paplašinoties zināšanām par slimībām, mainās arī to kritēriji, vairākas slimības tiek iekļautas no jaunā vai arī vairs netiek uzskatītas par saslimšanām. Piemēram, 1965. g. publicētajā SSK-8 redakcijā homoseksualitāte tika klasificēta kā psihiski traucējumi sadaļā “Seksuālas deviācijas”. 1990. gadā 17. maijā PVO oficiāli svītroja homoseksualitāti no garīgo slimību saraksta, atzīstot, ka tā ir dabiska cilvēka seksualitātes variācija, nevis patoloģija.
Latvijā joprojām ir spēkā 1993. g. ieviesta SSK 10. redakcija, un DSM ir piedzīvojis jau 5 redakcijas, pēdējā no kurām notikusi 2013. g. Tuvāko dažu gadu laikā Latvijā tiek plānots pilnībā pāriet uz SSK 11. redakciju, kur tieši AST sadaļā ir ieplānotas lielas izmaiņas.
SSK-10 – kā diagnosticējam šobrīd?
Neskatoties uz ieplānoto pāreju, vismaz vēl vienu gadu ir paredzēts turpināt pielietot SSK-10. Pašlaik AST ir apvienoti vienā diagnožu grupā F84 Pervezīvi attīstības traucējumi. Šajā sadāļā ir neliels ieskats šī brīža AST traucējumu sadalījumā, to kritērijiem un diagnozēs, kuras var tikt noteiktas bērnam pēc viņa izvērtēšanas.
F84.0 Bērnības autisms
Bērnības autismu pašlaik definē kā difūzu (no latīņu val. diffusus — “izplūdis, izkliedēts”) attīstības traucējumu variantu, kam raksturīga patoloģiska vai traucēta attīstība, kas sākusies pirms 3 gadu vecuma un kuram ir raksturīgs patoloģiskas funkcionēšanas veids savstarpējā sociālā mijiedarbībā, komunikācijā un ierobežotā, stereotipā un vienveidīgā uzvedībā.
| Kritēriji, uz kuriem balstās bērnības autisma diagnoze |
| A. Traucēta attīstības pirms trīs gadu vecuma vismaz vienā no jomām: • receptīvā vai ekspresīvā valoda, ko izmanto sociālajā komunikācijā; • sociālās piesaistes vai abpusējas sociālās mijiedarbības attīstība; • funkcionālā vai simboliskā rotaļa (“lomu” spēles). |
| B. Traucējumi sociālajā mijiedarbībā, kas izpaužas vismaz vienā no šīm jomām: • nespēja atbilstoši izmantot skatienu acīs, sejas izteiksmi, ķermeņa pozu un žestus sociālās mijiedarbības laikā; • nespēja attīstīt attiecības ar vienaudžiem (savstarpēju dalīšanos interesēs, aktivitātēs un emocijās); • sociāli-emocionālās saiknes trūkums, kas izpaužas kā traucēta vai atšķirīga reakcija uz citu cilvēku emocijām vai uzvedības regulācijas trūkums. |
| C. Traucējumi komunikācijā, kas izpaužas vismaz divās no šīm jomām: • kavētā valodas attīstība vai pilnīgs tās trūkums, bez mēģinājuma to kompensēt ar žestiem vai mīmiku; • relatīva nespēja uzsākt vai uzturēt dialogu neatkarīgi no esošā valodas prasmju līmeņa; • stereotipiska un atkārtota valodas lietošana; • anomālijas runas tonī, ātrumā, ritmā un intonācijā. |
| D. Ierobežoti, atkārtoti un stereotipiski uzvedības, interešu un aktivitāšu modeļi, kas izpaužas vismaz divās no šīm jomām: • izteikta aizraušanās ar vienu vai vairākām ierobežotām interesēm, kas ir anomāli pēc satura vai intensitātes; • pieturēšanās pie specifiskām, nefunkcionālām rutīnām vai rituāliem; • stereotipiskas un atkārtotas motoras kustības, kas ietver vai nu plaukstu vai pirkstu plivināšanu vai grozīšanu, vai arī sarežģītas visa ķermeņa kustības; • aizraušanās ar objektu daļām vai rotaļu materiālu nefunkcionāliem elementiem (piemēram, to smaržu, virsmas sajūtu,troksni vai vibrāciju, ko tie rada); • stress par izmaiņām pat nelielās vides detaļās. |
F84.1 Atipisks autisms
Traucējumu variants, kas atšķiras no bērnības autisma vai nu ar sākuma vecumu vai ar to, ka tam nav visu trīs diagnostisko kritēriju. Šo diagnozi nosaka, ja bērnam ir traucēta attīstība, kas parādās tikai pēc trīs gadu vecuma, un iztrūkst disfunkcija vienā vai divās no trim bērnības autisma diagnozei nepieciešamajām jomām.
F84.2 Reta (Rett) sindroms
Ģenētiskā saslimšana, kura pagaidām atrasta tikai meitenēm, kurām iepriekšējai normālai attīstībai seko daļējs vai pilnīgs runas, pārvietošanās kustību un roku izmantošanas iemaņu zudums reizē ar galvas augšanas palēnināšanos. Raksturīga stereotipa roku lauzīšana un hiperventilācija. Sociālā attīstība un rotaļāšanās apstājas, bet sabiedriskām interesēm ir tendence saglabāties. Gandrīz vienmēr ir smaga garīga atpalicība.
F84.3 Citi disintegratīvi traucējumi bērnībā
Traucējumu variants, kam raksturīgs pilnīgi normālas attīstības periods pirms slimības, bet dažu mēnešu laikā seko neatgriezenisks iemaņu zudums vairākās attīstības sfērās. Bieži to pavada vispārējs interešu zudums, stereotipas atkārtotas kustības, kustību manierīgums un bērnības autismam līdzīgas izpausmes sociālā mijiedarbībā un komunikācijā.
F84.4 Hiperaktīvi traucējumi, kas saistīti ar psihisku atpalicību un stereotipiskām kustībām
Šo kodu lieto, lai apzīmētu bērnus ar smagu intelektuālo atpalicību, kam ir lielas problēmas sakarā ar hiperaktivitāti un uzmanības koncentrēšanu, kā arī stereotipa uzvedība. Pusaudžu vecumā hipoaktivitāte parādās hiperaktivitātes vietā. Šis sindroms bieži saistās ar dažāda veida specifisku vai difūzu attīstības aizkavēšanos.
F84.5 Aspergera sindroms
Traucējumi, kam raksturīga tāda pati sociālās sfēras patoloģija kā bērnības autisma gadījumā, reizē ar ierobežotām, stereotipām un atkārtotām interesēm un darbībām. No bērnības autisma tas atšķiras pamatā ar to, ka nav valodas vai kognitīvo funkciju atpalicības vai aizkavējuma.
SSK-11 – kā mēs diagnosticēsim turpmāk
Gan SSK, gan DSM pēdējo redakciju mērķis ir padarīt AST diagnostikas procesu vienkāršāku un skaidrāku. Ņemot vērā, ka šī brīža klasifikācija ir diezgan izplūstoša, un bieži pat starp pieredzējušiem ārstiem rodas domstarpības, kura no diagnozēm būtu atbilstošākā katrā konkrētajā gadījumā, kā arī nekorektu terminu “bērnības autisms” (AST nepazūd, bērnam pieaugot), SSK-11 tika ievestas globālas izmaiņas, kas maina skatījumu uz šo diagnozi. Galvenā novitāte ir pāreja no atsevišķu slimību/diagnožu saraksta (tādu kā, Aspergera sindroms vai Citi disintegratīvi traucējumi bērnībā, kurus klīnicisti izmantoja neuzticami) uz vienotu autiskā spektra modeli, un visi iepriekš aprakstīti apakštipi tika apvienoti zem vienas diagnozes: 6A02 Autiskā spektra traucējumi (AST).
AST tika no jauna definēti kā deficīts sociālās komunikācijas uzsākšanā un uzturēšanā un sociālajā mijiedarbībā, kas ir ārpus sagaidāmās funkcionēšanas, ņemot vērā cilvēka vecumu un intelektuālās attīstības līmeni. Šo deficītu specifiskās izpausmes atšķiras atkarībā no vecuma, verbālajām un intelektuālajām spējām un traucējumu smaguma pakāpes. Turklāt SSK-11 skaidri atzīst, ka AST var pavadīt citi traucējumi, tostarp ģenētiski traucējumi (piemēram, trauslās X hromosomas sindroms vai Retta sindroms) un psihiatriski stāvokļi (piemēram, uzmanības deficīta un hiperaktivitātes sindroms).
SSK-10 diagnoze balstījās uz 3 galvenajām iezīmēm, kas SSK-11 tika apvienotas divās jomās:
- Sociālās komunikācijas un mijiedarbības traucējumi (SSK-11 apvieno tos vienā blokā).
- Ierobežoti, atkārtoti un neelastīgi uzvedības modeļi, intereses vai aktivitātes (tostarp sensorais jutīgums).
Tas vienkāršo diagnostikas procesu un precīzāk atspoguļo to, ka komunikācija nav nodalāma no sociālās mijiedarbības. SSK-11 skaidrāk definē sensorās īpatnības (piemēram, pārmērīga vai nepietiekama reakcija uz skaņām, gaismām, pieskārieniem) kā vienu no galvenajām diagnosticējamām uzvedības pazīmēm. Turklāt ir atzīts, ka daudziem bērniem ar AST tieši sensorie traucējumi (piemēram, nespēja izturēt troksni skolā) ir lielākais izaicinājums, un tagad tie ir oficiāli atzīti par diagnozes sastāvdaļu.
Papildus tam, SSK-11 parādās “kvalifikatori”, lai raksturotu bērna funkcionēšanu: intelektuālā attīstība un funkcionālā valoda. Tas ļauj precīzāk noteikt, kāds atbalsts nepieciešams, jo divi bērni ar AST var būt pilnīgi atšķirīgi – vienam var būt nepieciešams atbalsts tikai sociālajā jomā, bet otram būs nepieciešama nepārtraukta palīdzība visās dzīves jomās intelektuālu traucējumu dēļ.
Pēc visām ievestajām izmaiņām, turpmāk diagnožu saraksts izskatīsies pilnīgi citādi un daudz precīzāk atspoguļos katra atsevišķā bērna stāvokli un simptomu smagumu:
6A02 Autiska spektra traucējumi (AST)
• 6A02.0 AST bez intelektuālās attīstības traucējumiem un bez (vai ar viegliem) funkcionālās valodas traucējumiem
• 6A02.1 AST ar intelektuālās attīstības traucējumiem un bez (vai ar viegliem) funkcionālās valodas traucējumiem
• 6A02.2 AST bez intelektuālās attīstības traucējumiem un ar funkcionālās valodas traucējumiem
• 6A02.3 AST ar intelektuālās attīstības traucējumiem un ar funkcionālās valodas traucējumiem
• 6A02.4 AST bez intelektuālās attīstības traucējumiem un bez funkcionālās valodas
• 6A02.5 AST ar intelektuālās attīstības traucējumiem un bez funkcionālās valodas
SSK-11 ir atsevišķi pieminēts, ka daudzi cilvēki (īpaši sievietes un pieaugušie) iemācās slēpt jeb “maskēt” savas AST iezīmes, lai iekļautos sabiedrībā. Tas var novest pie tā, ka simptomi nav acīmredzami, līdz sociālās prasības kļūst pārāk lielas (piemēram, uzsākot darbu vai attiecības). Tas potenciāli var palīdzēt samazināt gadījumu skaitu, kad AST netiek diagnosticēti meitenēm un pieaugušajiem, kuriem nav intelektuālu traucējumu, bet kuri cieš no pārlieku liela stresa un izdegšanas, mēģinot izlikties par “neirotipiskiem”.
Uz doto brīdi SSK-11 atrodas tulkošanas procesā un nav pieejams latviešu valodā, toties ar pilnu aprakstu angliski var iepazīties PVO mājaslapā: https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/en#437815624.
Atsauces
- Lord, C. et al. Autism spectrum disorder. Nat Rev Dis Primers. 2020 Jan 16;6(1):5
- Lord, C. et al. Autism from 2 to 9 years of age. Arch. Gen. Psychiatry 63, 694–701 (2006).
- Constantino, J. N. & Charman, T. Diagnosis of autism spectrum disorder: reconciling the syndrome, its diverse origins, and variation in expression. Lancet Neurol. 15, 279–291 (2016).
- Lord, C. A multisite study of the clinical diagnosis of different autism spectrum disorders. Arch. Gen. Psychiatry 69, 306–313 (2012).
- Miller, J. N. & Ozonoff, S. The external validity of Asperger disorder: lack of evidence from the domain of neuropsychology. J. Abnorm. Psychol. 109, 227–238 (2000).
- Ozonoff, S. et al. Diagnosis of autism spectrum disorder after age 5 in children evaluated longitudinally since infancy. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 57, 849–857.e2 (2018).
- https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/en#437815624
- https://ssk10.spkc.gov.lv
- American Psychiatric Association, DSM-5 Task Force. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5™ (5th ed.). American Psychiatric Publishing, Inc.
Bērnu psihiatre Dr. Ilana Germanenko 
Komentēt